Accidente Cerebrovascular

Accidente Cerebrovascular.

La Organización Mundial de la Salud define la ECV como:

"El desarrollo de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral, con síntomas que tienen una duración de 24 horas o más, o que progresan hacia la muerte y no tienen otra causa aparente que un origen vascular".

En esta definición se incluyen la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia no raumática, y la lesión por isquemia . Los criterios para la subclasificación de los diferente tipos de ECV no han sido establecidos, y varían según las diferentes publicaciones. 

La clasificación más simple de la ECV es la siguiente: 

• ECV Isquémica: En este grupo se encuentra la Isquemia Cerebral transitoria (ICT), el infarto cerebral por trombosis, el infarto cerebral por embolismo y la enfermedad lacunar.

• ECV Hemorrágica: En este grupo se encuentra la hemorragia intracerebral (parenquimatosa) y la hemorragia subaracnoidea (HSA) espontánea.

La clasificación rápida del ECV permite predecir su pronóstico, identificar y modificar los procesos fisiopatológicos con el objetivo de reducir la lesión en la fase aguda y el riesgo de recurrencia, planear las medidas de soporte inmediato para el paciente, solicitar los estudios paraclínicos adecuados y a largo plazo, su programa de rehabilitación. El Instituto Nacional para Enfermedades Neurológicas y ECV de los Estados Unidos (NINDS) ha planteado una clasificación un poco más completa, de acuerdo con los mecanismos patológicos, la categoría clínicay la distribución arterial. El grupo de estudio del Banco de Datos de ECV

plantea una clasificación que de manera intencional se hace sobre los resultados de investigación etiológica.

Una clasificación adicional introduce la diferencia entre los eventos vasculares de la circulación anterior (carotídea), de los de la circulación posterior. Esta clasificación con base en los hallazgos clínicos, permite tomar decisiones rápidas de estudio y de tratamiento.

 Epidemiología

La ECV, para algunos centros hospitalarios constituye la tercera causa de muerte, y una de los más importantes motivos de consulta. La ECV es la causa de 10% a 12% de las muertes en los países industrializados, la mayoría (88%) en personas mayores de 65 años. Durante los últimos años este porcentaje tiene una tendencia a disminuir, al parecer por la modificación
de los factores de riesgo, los cuales de alguna manera podrían influir en la historia natural de la enfermedad.
La incidencia de la enfermedad aumenta de manera exponencial conforme aumenta la edad, comprometiendo a 3 por cada 10.000 personas entre la tercera y la cuarta décadas de vida, hasta 300 de cada 1.000 personas entre la octava y la novena décadas de la vida. La incidencia acumulada de presentación de la ECV de acuerdo con la edad puede observarse en la tabla 2. El riesgo de ECV es mayor en hombres que en mujeres, aunque la posibilidad de muerte en éstas es de 16% y de 8% para aquellos.
Esta diferencia se debe básicamente a una presentación de la ECV más tardía en la mujer, y a una mayor expectativa de vida en ella.

La fatalidad en la presentación de la ECV depende de varios factores entre los que sobresalen la edad, y la condición de salud previa. La frecuencia de fatalidad de la ECV es en promedio cercana al 24%. Alrededor de la mitad de todas las causas de muerte en el primer mes de la ECV son debidas a las secuelas neurológicas. La frecuencia de fatalidad en el primer año después de instaurada la ECV es cercana al 42%. El riesgo de recurrencia de la ECV acumulado a 5 años es alto, y varia en los pacientes con ECV previo entre 30% a 50 %, y en los pacientes con ECV isquémica este riesgo puede disminuir optimizando el control de la hipertensión arterial y de la fibrilación auricular. 
Los factores pronósticos de supervivencia más importantes, son la edad, la preservación de la conciencia, y la ausencia de ECV previos. 

Factores de riesgo

Los factores de riesgo en ECV pueden ser agrupados en factores de riesgo inherentes a características biológicas de los individuos (edad y sexo),
a características fisiológicas (presión arterial, colesterol sérico, fibrinógeno, índice de masa corporal, cardiopatías y glicemia), a factores de riesgo relacionados con el comportamiento del individuo (consumo de cigarrillo
o alcohol, uso de anticonceptivos orales), y a características sociales o étnicas.

Fisiopatologia

El cerebro recibe 20% del gasto cardíaco. Aproximadamente 800 ml. de sangre circulan en el cerebro en cada minuto. Una gota de sangre que fluya a través del encéfalo tarda alrededor de 7 segundos para pasar de la arteria carótida interna a la vena yugular interna. Este flujo continuo se requiere debido a que el cerebro no almacena oxígeno ni glucosa, y de manera casi exclusiva obtiene su energía del metabolismo aeróbico de la glucosa sanguínea.

La fisiopatología del daño por la oclusión cerebrovascular puede ser separada en dos procesos secuenciales: de una parte los eventos vasculares y hematológicos que causan la reducción inicial y la subsecuente alteración del flujo sanguíneo cerebral local, y de otra, las anormalidades celulares inducidas por la hipoxia y anoxia que producen la necrosis y muerte neuronal.
El flujo sanguíneo promedio del encéfalo normal es de 50 mL por 100
gm de tejido por minuto, sin embargo, ante determinadas situaciones el flujo de una región específica puede ser mayor. Flujos sanguíneos cerebrales entre 10 a 17 ml/100 gm de tejido minuto alteran la disponibilidad normal de glucosa y de oxígeno a la célula, para mantener su metabolismo oxidativo normal. Pocos minutos después del inicio de la isquemia las demandas energéticas exceden la capacidad de síntesis anaeróbica del ATP, y las reservas energéticas celulares son depletadas.

Causas

No todas las personas tienen el mismo riesgo de sufrir una enfermedad vascular cerebral. Lamentablemente algunos de los denominados factores de riego no pueden modificarse estos incluyen:

• Edad avanzada
• Sexo masculino
• Raza negra
• Historia familiar de enfermedad vascular cerebral
• Antecedentes de haber sufrido previamente un problema similar. 

Existen además una serie de factores que pueden ser modificados, reduciendo el riesgo de sufrir esta enfermedad. Estos factores, que se refieren  principalmente al estilo de vida del individuo  e incluyen:

• Tabaquismo
• Obesidad
• Abuso de drogas o alcohol
• Diabetes
• Enfermedad cardiaca  

Signos y sintomas

Es fundamental conocer las manifestaciones de esta enfermedad, las que cuelen presentarse en forma súbita e incluyen: 

• Adormecimiento o debilidad en un brazo o pierna o en todo un lado del cuerpo
• Dolor de cabeza intenso asociado a vómitos
• Visión borrosa o disminución de la visión en uno o ambos ojos
• Dificultad para hablar o para comprender el lenguaje.
• Mareos o inestabilidad al ponerse de pie o al caminar. 
• Estos signos de alarma pueden durar sólo unos cuantos minutos y luego desaparecer, o pueden preceder a un EVC de mayores consecuencias y requieren atención médica inmediata.  

Un evento vascular cerebral es una emergencia médica. Cada minuto cuenta cuando alguien está sufriendo un EVC. Cuanto más tiempo dure la interrupción del flujo sanguíneo hacia el cerebro, mayor es el daño. La atención inmediata puede salvar la vida de la persona y aumentar sus posibilidades de una recuperación exitosa.

Diagnostico

En todos los pacientes:

• Tomografía cerebral sin contraste o resonancia magnética cerebral
• Glucosa sanguínea
• Azoados
• Electrolitos séricos
• Electrocardiograma
• Marcadores de isquemia miocárdica
• Citometría hemática completa
• Tiempo de protrombina (TP), índice internacional normalizado(INR), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa)
• Saturación de oxígeno

En pacientes seleccionados:

• Pruebas de función hepática.

• Perfiltoxicológico y alcoholemia.

• Prueba de embarazo.

• Gasometría arterial(si se sospecha hipoxemia)

• Radiografía de tórax(si se sospecha enfermedad pulmonar).

• Punción lumbar(si se sospecha hemorragia subaracnoidea y la tomografía es negativa).

• Electroencefalograma (si se sospecha actividad epiléptica).              Radiografía de tórax.

                                          Resonancia magnética

Prevención 

Modifique su estilo de vida para reducir riesgos:

• Controle la presión arterial elevada.
• Evite o limite los alimentos ricos en colesterol.
• No fume.
• No beba alcohol en exceso.
• Haga ejercicio regularmente.
• Mantenga su peso dentro de los límites recomendados.
• Mujeres: evite usar pastillas anticonceptivas sí tiene más de 30 años de edad.
• Trate de resolver las situaciones crónicas de estrés.
• Mantenga el régimen de medicamentos contra la hipertensión siguiendo las recomendaciones del médico.

• Controle las enfermedades existentes (cardiaca, diabetes) siguiendo las recomendaciones del médico.
• Conozca cuáles son los recursos con los que cuenta para el cuidado de la salud en su localidad, decida cuáles serán los servicios preferidos, en caso de que sea necesario esté preparado para tomar medidas médicas inmediatas y seguir con la rehabilitación apropiada. 

Recomendaciones    

Si una persona ha sufrido un derrame o un infarto cerebral deberá tomar responsabilidad de su propio bienestar. Esto incluye: 

Tomar las medicinas en forma ordenada

Acudir periódicamente al médico para exámenes de control

Iniciar y mantener un programa de ejercicios físicos bajo supervisión especializada. 

El regreso a las actividades previas del individuo, incluyendo trabajar y conducir vehículos, deberá realizarse en forma gradual y siempre bajo supervisión médica.

La rehabilitación física de un paciente que ha sufrido una enfermedad vascular cerebral es fundamental para aumentar su independencia y para su propia reintegración a la sociedad. 

Los pacientes deben adaptarse a esta nueva vida y nunca rendirse ya que uno de los aspectos de la rehabilitación es el interés que pongan los enfermos en su terapia. La depresión que sufren los pacientes luego de una enfermedad vascular cerebral es el factor que con mayor frecuencia conspira contra su propia recuperación. La terapia ocupacional, asociada con medicación antidepresiva es la forma más efectiva de superar dichos estados de ánimo perjudiciales.

Video que hace referencia a una enfermedad cerebrovascular.